Odpowiedzialność lekarza za nierozpoznanie ciąży pozamacicznej

Odpowiedzialność lekarza za nierozpoznanie ciąży pozamacicznej. 

Co to jest ciąża pozamaciczna?

Ciąża pozamaciczna ektopowa (ectopic pregnancy) występuje w przypadku 1-2% wszystkich ciąż.

Definiowana jest jako zagnieżdżenie zapłodnionej komórki jajowej poza błoną śluzową jamy macicy (prawidłowo zarodek zagnieżdża się w błonie śluzowej trzonu macicy).

Biorąc pod uwagę miejsce zagnieżdżenia się ciąży ektopowej, dzieli się ją na:

• jajowodową, to właśnie ten rodzaj występuje najczęściej;
• jajnikową;
• szyjkową;
• oraz brzuszną (co ciekawe udokumentowano urodzenie dzieci rozwijających się w jamie brzusznej — Zeck i wsp. 2007; Koltai i wsp. 2017; Hailu i wsp. 2017).

Coraz częściej, z powodu zwiększonego odsetka cięć cesarskich mówi się również o ciąży ektopowej w bliźnie po cięciu cesarskim. 

Ciążę pozamaciczną ektopową może powodować:

• endometrioza;
• stany zapalenie w obrębie miednicy mniejszej (bakteryjne zapalenie pochwy spowodowane Chlamydia Trochomatis) i powstałe w wyniku ich przebiegu zrosty;
• nieprawidłowa budowa anatomiczna narządów płciowych (wady rozwojowe, nieprawidłowa budowa jajników, jajowodów w tym niedrożność jajowodów);
• oraz wiek powyżej 35 roku życia, ciąża ektopowa w wywiadzie, przebyte operacje w obrębie miednicy mniejszej, jajowodów, in vitro, poronienia oraz palenie tytoniu i wkładka wewnątrzmaciczna.

 

In vitro a ciąża ektopowa

Niepłodność i techniki wspomaganego rozrodu (in vitro) również zwiększają ryzyko wystąpienia ciąży ektopowej. Procedura in vitro wykonywana jest u kobiet posiadających problem z zajściem w ciążę. Można powiedzieć, że embriony już na początkowym etapie mają ”utrudniony” rozwój z powodu np. wad macicy, nieprawidłowej budowy jajowodów, macicy.

Dlaczego więc in vitro może spowodować ciążę pozamaciczną (ektopową)?

Po pierwsze do jamy macicy zwykle wprowadzany jest więcej niż jeden zarodek. Im więcej zarodków tym większe ryzyko wystąpienia ciąży ektopowej.

Po drugie transferowane zarodki nie zawsze są ”gotowe” do implantacji (zagnieżdżenia się w błonie śluzowej jamy macicy), przemieszczają się wtedy np. do jajowodów.

Dlatego w przypadku in vitro istotne jest stałe monitorowanie i obserwowanie stanu zdrowia kobiety i przebiegu ciąży.

Jakie mogą być objawy ciąży pozamacicznej?

Skąd mam wiedzieć, czy moja ciąża nie jest ciążą pozamaciczną, skoro pierwsza wizyta u lekarza, położnej powinna odbyć się do 10 tygodnia ciąży?

Są to pytania, które dręczą dużą ilość kobiet… W takim razie jakie są objawy ciąży pozamacicznej i przebieg ciąży? Konieczne jest znanie praw pacjenta przez kobietę i świadome z nich korzystanie.

Objawy ciąży pozamacicznej zależne są od jej umiejscowienia i czasu trwania. Ciąża taka nie jest ciążą fizjologiczną! Dlatego  istotne jest jej wczesne rozpoznanie.

W początkowym okresie może dawać objawy niecharakterystyczne dla ciąży o nieprawidłowym przebiegu. Triada objawów dzięki którym można rozpoznać ciężę pozamaciczną ektopową,  występuąca u większości pacjentek (w 6-8 tygodniu) to:

• brak miesiączki,
• jednostronne bóle podbrzusza,
• i plamienia, krwawienia z dróg rodnych.

Brak miesiączki w przypadku występowania plamienia lub krwawienia z dróg rodnych często powodują błędne przekonanie kobiety co do prawidłowego przebiegu miesiączki. Sytuacja taka dotyczy kobiet, których krwawienie miesiączkowe jest skąpe i trwa stosunkowo krótko (3-4 dni). Brak zauważenia przez kobietę zaprzestania miesiączkowania może doprowadzić do późnego rozpoznania ciąży ektopowej i poważnych powikłań.

Wraz z upływem tygodni objawy ciąży pozamacicznej mogą być podobne do innych chorób np. pęknięcia torbieli, skrętu jajnika, zapalenia układu moczowego, zapalenia narządów miednicy mniejszej, zapalenia trzustki, zapalenia wyrostka robaczkowego).

Objawy ostre świadczą zazwyczaj o pęknięciu jajowodu i są to: krwotok, ostry jednostronny ból podbrzusza, ból barków, osłabnięcia, wstrząs – powodują one zagrożenie życia i zdrowia kobiety! Konieczna w tym przypadku jest natychmiastowe podjęcie leczenia,  jest to podstawowe prawo pacjenta.

Ciąża pozamaciczna, kiedy widać na USG i jakie badania ją wykazują?

Jak rozpoznać ciążę pozamaciczną ektopową w USG?

Lekarz podczas USG dopochwowego w ciąży prawidłowej uwidocznia pęcherzyk ciążowy (ok. 4,5-5 tygodnia ciąży), pęcherzyk żółtkowy (ok. 5 tygodnia ciąży), zarodek z widoczną akcją serca (ok. 5,5-6 tygodnia ciąży).

W przypadku ciąży ektopowej USG dopochwowe (czasami wykorzystywane jest również dodatkowo USG 3D) może wykazać:

• zmiany na przydatkach (obecność pęcherzyka ciążowego, nieregularną zmianę o mieszanej echogeniczności);
• brak pęcherzyka ciążowego w jamie macicy;
• płyn w jamie otrzewnej, zatoce Douglasa (krew).

Obraz ciąży ektopowej w jajowodzie uwidoczniony w USG jest różnorodny. Może to być: pęcherzyk ciążowy zawierający żywy zarodek lub pęcherzyk żółtkowy. Trudność w prawidłowej diagnostyce różnicowej powodują natomiast: zbiorniki płynu z pęcherzykiem o grubych ścianach oraz guzy o strukturze torbielowato-litej lub litej sugerujące obecność wodniaka jajowodu, lub torbieli krwotocznej jajnika, uszypułowane mięśniaki macicy lub trwające zapalnie narządów miednicy mniejszej. Na tym etapie lekarz może popełnić więc błąd medyczny i nie rozpoznać ciąży ektopowej lub odwrotnie innego ginekologicznego schorzenia.

Jakie badania musi wykonać lekarz? Jak rozpoznać ciążę pozamaciczną ektopową?

Diagnostyka opiera się przede wszystkim na zebraniu dokładnego wywiadu, cyklicznemu badaniu stężenia podjednostki β ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (β-hCG) z surowicy krwi kobiety, ultrasonografii (USG) przezpochwowej, inaczej zwanej transwaginalną, Dopplerze, badaniu ginekologicznym wewnętrznym oraz w ostateczności diagnostycznej laparoskopii/histeroskopii. Do badań diagnostycznych można również zaliczyć pobranie wyskrobin z jamy macicy oraz oznaczenie stężenia progesteronu i inne badania biochemiczne krwi i moczu.

Pytania podczas zbierania wywiadu pytania powinny odnosić się do: ogólnego stanu zdrowia pacjentki, chorób współistniejących, przyjmowanych leków, przebytych operacji, objawów ich lokalizacji, charakteru i czasu trwania (wywiad ogólny). Następnie należy przeprowadzić dokładny wywiad ginekologiczno-położniczy dotyczący np.: daty pierwszej i ostaniej miesiączki, liczby ciąż, liczby porodów, liczby poronień, chorób ginekologicznych, regularności, długości i obfitości krwawienia miesiączkowego oraz towarzyszących mu dolegliwości bólowych.

Zbieranie wywiadu, jak i wykonanie badania ginekologicznego wewnętrznego, USG dopochwowego nie może być prowadzone bez przestrzegania praw pacjenta przez personel medyczny, w tym prawa: do poszanowania godności, intymności i informacji.

Po wykonaniu badania podmiotowego i USG dopochwowego, jeżeli lekarz nie postawi diagnozy ciąży ektopowej następnym krokiem diagnostycznym będzie cykliczne badanie stężenia β-hCG. W ciąży prawidłowej, stężenie β-hCG ulega podwojeniu co 48-72 godziny, podczas gdy w ciąży ektopowej wzrost stężenia postępuje znacznie wolniej. Stężenie ok. 1500 IU/l powinno umożliwić zaobserwowanie pęcherzyka ciążowego w wewnątrz jamy macicy.

Kolejnym wskaźnikiem, wykorzystywanym do postawienia diagnozy jest stężenie progesteronu w surowicy krwi. W ciąży rozwijającej się prawidłowo wewnątrz macicy stężenie tego hormonu powinno przekraczać 25 ng/ml.

Jaki więc wynik mówi o podejrzeniu ciąży ektopowej? Nie ma jednoznacznych danych, jednak stężenia poniżej 5 ng/ml są charakterystyczne dla ciąż obumarłych bez względu na ich umiejscowienie.

Pomimo wykonania podstawowych nieinwazyjnych badań, może dojść do sytuacji, w której niezbędne będzie wykonanie zwiadowczej (diagnostycznej) laparoskopii.

Czy i jak długo wchłania się ciąża pozamaciczna?

Ciąże ektopowe umiejscowione w bańce jajowodu najczęściej ulegają samoistnemu obumarciu i wydaleniu (poronienie trąbkowe), natomiast obecne ”wewnątrz jajowodu” powodują — pęknięcie jajowodu i krwotok zagrażający życiu kobiety. Nie ma jednoznaczych danych określających w jakim czasie powinno dojść do samoistnego wchłonięcia się ciąży pozamacicznej. Należy jednak pamiętać, aby podczas postawy wyczekującej monitorować i oceniać stan pacjentki, a w przypadku wystąpienia bólu, krwawienia czy innych objawów niezwłocznie udać się do lekarza!

Ciąża pozamaciczna co dalej?

Leczenie rozpoznanej ciąży pozamacicznej zależne jest od jej umiejscowienia, towarzyszących jej objawów, stanu ogólnego i dalszych planów rozrodczych kobiety czy tygodni trwania ciąży. Lekarze mogą podjąć postawę wyczekującą, wdrożyć leczenie farmakologiczne (podanie leków: metotreksat lub metotreksatu i gefitnibu) lub operacyjne (laparoskopia, laparotomia).

Postawa wyczekująca polega na oczekiwaniu na samoistne obumarcie i wydalenie ciąży ektopowej, seryjnym oznaczeniu β-hCG, kontroli USG oraz gotowości do podjęcia zabiegu na sali operacyjnej. Leczenie wyczekujące możliwe przy dobrym stanie ogólnym bez objawów klinicznych.

Leczenie farmakologiczne opiera się na podaniu metotreksatu zgodnie z przyjętym schematem dawkowania, w przypadku spełnienia następujących warunków:

• dobry stan ogólny kobiety, brak zaburzeń hemodynamicznych,
• stężenie β-hCG poniżej 10 000 mlU/ml,
• wielkość zmiany w badaniu USG nie przekracza 4 cm,
• pęcherzyk ciążowy < 4 cm,
• brak czynności serca u zarodka,
• wolny płyn w jamie otrzewnowej <100 ml.

Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać morfologię z ilością płytek krwi oraz badania oceniające funkcję nerek i wątroby. Metotreksat może być podany: doustnie, domięśniowo albo bezpośrednio do pęcherzyka ciążowego. Leczenie jest skuteczne, jeżeli stężenie hormonu spadnie o 15%. Po ukończeniu leczenia farmakologicznego jedną dawką lub wieloma należy kontrolować stężenie β-hCG, do momentu uzyskania ujemnego wyniku. Zaleca się wznowić starania o zajście w ciąże po ok. 6 miesiącach od zakończenia leczenia metotreksatem. Przeciwwskazane jest również podczas przyjmowania leku stosowanie kwasu foliowego i picie alkoholu.

Leczenie operacyjne jest kolejną metodą leczenia ciąży ektopowej. Wykonywane zazwyczaj w przypadku późnego rozpoznania ciąży pozamacicznej lub jej pęknięcia. Przy pomocy laparoskopii lub otwarciu powłok brzucha metodą klasyczną dokonuje się:

• usunięcia całego jajowodu, usunięcia części jajowodu lub wykonanie nacięcie liniowego ściany jajowodu i wydobycie z jego światła jaja płodowego (salpingotomia),
• usunięcie jaja płodowego (w przypadku poronienia trąbkowego) z zagłębienia odbytniczo-macicznego, ujścia brzusznego.

Metoda laparoskopowa jest preferowaną metodą operacyjną z powodu szybszego powrotu kobiety do zdrowia, mniejszego ryzyka wystąpienia powikłań. Po zabiegu kontrolowane jest stężenie β-hCG w surowicy krwi matki.

A co w przypadku wystąpienia ciąży macicznej w wywiadzie?

Gdy do lekarza zgłasza się pacjentka z ciążą pozamaciczną w wywiadzie, istotne jest ustalenie możliwych przyczyn oraz zminimalizowanie ryzyka jej ponownego wystąpienia.

Niektórzy lekarze zalecają odczekanie 3 miesięcy od zakończenia ciąży pozamacicznej do ponownych starań o dziecko. Konieczne może okazać się np. badanie drożności jajowodów, wyleczenie stanów zapalnych miednicy mniejszej, czy laparoskopowe usunięcie zrostów, ognisk endometriozy, mięśniaków czy torbieli jajników.

A co w przypadku obecności torbieli na jajowodzie w badaniu USG?

Do niedawna złotym standardem w leczeniu ciąży ektopowej umiejscowionej w jajowodzie było usunięcie jajowodu i pozostawienie jajnika. Spowodowane jest to przekonaniem, że ciąża taka powstała w niesprawnym, nieprawidłowym w budowie jajowodzie i pozostawienie go jest niebezpieczne, ponieważ zwiększa ryzyko powtórnego wystąpienia ciąży pozamacicznej.

Obecnie podjęcie takiej decyzji, bez wzięcia pod uwagę innych możliwych rozwiązań, nie poinformowanie pacjentki o możliwościach leczenia to błąd medyczny. Nie bierzemy jednak pod uwagę sytuacji w której zagrożone jest życie i zdrowie kobiety podczas intensywnego krwotoku spowodowanego np. pęknięciem jajowodu, w którym rozwijała się ciąża pozamaciczna, gdzie podjęte działania mają na celu ratowanie życia kobiety.

U kobiet pragnących zachować płodność w przypadku uszkodzenia drugiego jajowodu lub jego braku wykonywana jest salpingotomia. Polegają na oszczędzeniu jajowodu, nie jest on więc usuwany. Główną wadą tego zabiegu jest jednak ryzyko pozostawienia resztek jaja płodowego w świetle jajowodu, wymagające dalszego leczenia np. farmakologicznego. Ponowne wystąpienie ciąży ektopowej w jajowodzie kobiety lub poważne uszkodzenie jajowodu skłania lekarzy do jego usunięcia.

Jakie są najczęściej występujące błędy medyczne związane z diagnostyką i leczeniem ciąży ektopowej?

Błąd medyczny stwierdzony może być w wyniku nierozpoznania lub zbyt późnego wszczęcia leczenia, powodującego zagrożenie dla życia i zdrowia kobiety, nieprawidłowego sposobu leczenia, zaniedbania, czy w przypadku spowodowania problemów z płodnością w przyszłości np. poprzez usunięcie całego jajowodu wraz z jajnikiem bez wskazań medycznych.

Pacjentka może również zgłosić do Rzecznika Praw Pacjenta fakt nieprzestrzegania praw pacjenta, w tym praw pacjenta do intymności, godności czy informacji. Opieka nad kobietą i jej rodziną powinna być również sprawowana zgodnie z prawem pacjenta do leczenia, opierającego się na aktualnej wiedzy medycznej oraz dająca możliwość wyrażenia zgody lub sprzeciwu na proponowane leczenie.

Bibliografia:

• American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 94: Medical management of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 2008; 111(6): 1479–1485, DOI: 10.1097/AOG.0b013e31817d201e.
• Zeck W, Kelters I, Winter R, Lang U, Petru E. Lessons learned from four advanced abdominal pregnancies at an East African Health Center. J Perinat Med. 2007;35(4):278-81. DOI: 10.1515/JPM.2007.075. PMID: 17511595.
• Koltai T, Bacskó G. Hasűri terhesség élő újszülöttel [Live birth resulting from abdominal pregnancy]. Orv Hetil. 2017.
• Hailu FG, Yihunie GT, Essa AA, Tsega WK. Advanced abdominal pregnancy, with live fetus and severe preeclampsia, case report. BMC Pregnancy Childbirth. 2017 Jul 26;17(1):243. DOI: 10.1186/s12884-017-1437-y