Mózgowe porażenie dziecięce – co to jest i jaka jest odpowiedzialność lekarza i odszkodowanie za doprowadzenie do MPD?

Mózgowe porażenie dziecięce (MPD) nie jest jednostką chorobową, to zespół objawów, niekiedy spowodowanych również przez błąd przy porodzie. Uszczegóławiając, mózgowe porażenie dziecięce jest grupą, niepostępujących, zaburzeń (ruchu i postawy u dziecka), takich jak:

• nieprawidłowe wykonywanie ruchów (brak koordynacji ruchowej),
• nieprawidłowe napięcie mięśniowe (zbyt duże lub zbyt małe),
• wykonywanie ruchów niezależnie od woli (mimowolne),
• niedowłady kończyn i/lub ich porażenie.

Niepostępujący charakter MPD odnosi się do powstałego stopnia uszkodzenia mózgu dziecka. Stopień uszkodzeń nie zwiększa się wraz z upływem lat od porodu. Objawy kliniczne MPD zależne są od stopnia rozwoju i dojrzałości mózgu dziecka w momencie, w którym zadziałał na niego niekorzystny czynnik. Niekiedy czynnik wywołany jest błędem lekarza lub błędem położnej (błąd okołoporodowy). Często więc spowodowany jest przez błąd przy porodzie. Nie zawsze jednak jest wynikiem błędu przy porodzie. Szczegółowa analiza przesłanek poniżej podanych pozwala z dużym stopniem prawdopodobieństwa określić, czy wystąpił błąd przy porodzie. Błąd okołoporodowy nie jest rzadkością.

MPD spowodowane jest uszkodzeniem rozwijającego się mózgu dziecka, najczęściej w okresie prenatalnym. Wtedy MPD nie jest spowodowane błędem przy porodzie. Nie ma jednak jednej konkretnej przyczyny. Wbrew potocznym poglądom źródłem MPD nie musi być błąd przy porodzie, chociaż błąd okołoporodowy często ma miejsce ale nie wpływa na pojawienie się MPD. MPD może mieć swoje dziecięce przyczyny. Wyróżnia się wiele czynników (innych niż błąd przy porodzie), które mogą prowadzić do uszkodzenia mózgu płodu, dziecka. Niestety jednak takim czynnikiem może być również błąd lekarza lub położnej jako błąd przy porodzie. Czynnik może więc być spowodowany przez błąd przy porodzie albo w trakcie opieki prenatalnej. Literatura podaje, że statystycznie 2 – 3 z 1000 żywo urodzonych dzieci ma mózgowe porażenie dziecięce. Występuje ono zazwyczaj do 2-3 roku życia. Dziecięce porażenie mózgowe jest stanem trwałym. Jednak objawy towarzyszące MPD mogą z czasem ulec poprawie lub pogorszeniu.

Dodatkowo, oprócz wymienionych wyżej zaburzeń mózgowemu porażeniu dziecięcemu mogą towarzyszyć:

• zaburzenia wzroku (zez, oczopląs, problemy z akomodacją oka);
• zaburzenia słuchu i mowy;
• padaczka (napady padaczki o różnorodnym przebiegu i charakterze);
• zaburzenia intelektualne, w różnym stopniu nasilenia;
• trudności z przeżuwaniem, połykaniem pokarmu;
• choroby kości i nawracające zapalenia płuc;
• zahamowanie rozwoju psychoruchowego.

Ingram (1955) wyróżnił 4 główne postaci mózgowego porażenia dziecięcego:

• spastyczne,
• dyskinetyczne,
• ataktyczne
• i mieszane.

Porażenie połowicze charakteryzuje się porażeniem kończyny górnej i dolnej, po tej samej stronie ciała. W rozwoju dziecka można zauważyć asymetrię w ruchach i układaniu kończyn. Zaburzenia intelektualne mogą wstępować w różnym stopniu nasilenia. Objawami towarzyszącymi mogą być: zaburzenia mowy i padaczka. Spowodowane jest najczęściej niedotlenieniem płodu, noworodka, krwawieniem do mózgu oraz zapaleniem opon mózgowych. Powstaje głównie w okresie prenatalnym i okołoporodowym. Analiza czynników prowadzić może do wniosku, że dochodzi niekiedy do wystąpienia błędu lekarza lub położnej.

W przypadku obustronnego porażenia kurczowego dysfunkcja dotyczy kończyn dolnych. Kończyny górne mogą być całkowicie sprawne. Rodzice powinni zwrócić uwagę na zmniejszoną ruchliwość kończyn dolnych w pierwszych miesiącach życia niemowlaka, nieprawidłowe jego pełzanie i ustawianie stóp na palcach. Zaburzenia intelektualne, padaczka, oraz zaburzenia widzenia mogą występować w przebiegu tej postaci mpd. Obustronne porażenie kurczowe występuje przeważnie u wcześniaków i noworodków z małą masą urodzeniową oraz niedotlenionych w okresie okołoporodowym. Błąd lekarza polegający na nierozpoznaniu ryzyka wystąpienia przyczyn nie jest tu rzadkością.

Kolejnym rodzajem porażenia spastycznego jest obustronne porażenie połowicze tzw. czterokończynowe mózgowe porażenie dziecięce. Zespół ten obejmuje zarówno kończyny górne, jak i dolne. Zmiany dysfunkcyjne w większym stopniu obejmują kończyny górne niż dolne. Rozwój umysłowy dzieci jest zaburzony. Występować mogą również problemy z połykaniem, przeżuwaniem, ssaniem i rozwojem mowy. Główną przyczyną powstania czterokończynowego mpd jest przewlekłe niedotlenienie mózgu powstałe w II połowie III trymestru ciąży. W tym przypadku można również rozważyć, czy nie wystąpił błąd lekarza.

Postacie dyskinetyczne (pozapiramidowe) spowodowane są zadziałaniem szkodliwego czynnika podczas trwania ciąży lub po porodzie. Związane są ze zbyt wysokim stężeniem bilirubiny z powodu konfliktu serologicznego, choroby hemolitycznej. Rozwój intelektualny u większości dzieci przebiega prawidowo. Mogą współistnieć zaburzenia mowy i słuchu. Postacie pozapiramidowe mpd charakteryzują się występowaniem mimowolnych szybkich ruchów, nienaturalnym wyprostem palców utrudniających rozwój ruchowy i czynności rąk, ruchami skrętnymi. Niektóre przyczyny mogą stanowić zaniedbanie w opiece, tym samym uznać można błąd lekarza.

Wyróżnia się również postać ataktyczną (móżdżkową). Zaburzenia powstają głównie podczas trwania ciąży i dotyczą zaburzeń rozwojowych i uszkodzeń móżdżku (wady wrodzone). Dzieci z postacią ataktyczną mpd w okresie niemowlęcym są wiotkie, mają trudności z utrzymaniem głowy i tułowia w pozycji siedzącej. Dodatkowo u dzieci mogą występować problemy z mową i wzrokiem. Niewykrycie tej wady stanowić może błąd lekarza.

Jakie są przyczyny wystąpienia mózgowego porażenia dziecięcego?

Ustalenie przyczyny MPD u ok. 30% dzieci jest niemożliwe. W tych przypadkach trudno będzie udowodnić błąd okołoporodowy. Wyróżnia się 3 okresy, podczas których dochodzi do powstania MPD: okres prenatalny, okołoporodowy oraz poporodowy. Niekiedy te czynniki pojawiają się z uwagi na błąd przy porodzie.

Czynnikami w okresie prenatalnym, które mogą spowodować MPD są:

• wady wrodzone,
• substancje toksyczne (np. leki),
• zakażenia wewnątrzmaciczne,
• niedotlenienie płodu,
• oraz choroby ciężarnej (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i inne).

Niedotlenienie dziecka w trakcie ciąży i porodu (np. z powodu owinięcia pępowiny wokół szyi, działania podanych leków), urazy okołoporodowe (pęknięcia kości czaszki), nasilona żółtaczka i poród przedwczesny (wcześniactwo, mała masa urodzeniowa) mogą przyczynić się do uszkodzenia mózgu dziecka. Jeśli wykaże się, że można było uniknąć takich skutków to wystąpił błąd lekarza lub innego rodzaju błąd okołoporodowy.

Zwiększone ryzyko wystąpienia MPD dotyczy:

• wcześniaków,
• dzieci, które chorowały na zapalenie opon mózgowych,
• ze stanami padaczkowymi,
• niewydolnością krążenia,
• krwawieniem do mózgu,
• niedotlenieniem w okresie prenatalnym, okołoporodowym lub poporodowym.

Jakie wyniki badań wskazują na wystąpienie mózgowego porażenia dziecięcego?

Diagnozowanie dziecka w kierunku mpd odbywa się zazwyczaj ok. 3-4 miesiąca, 2 półrocza życia. Prawidłowa diagnostyka wymaga indywidualnego podejścia do dziecka, wnikliwej analizy jego rozwoju, uzupełnionego wywiadem, obserwacją i specjalistycznymi badaniami. Lekarze podczas wywiadu powinni zwrócić uwagę m.in. na wiek dziecka, przebieg ciąży i porodu, choroby ciężarnej i przyjmowane przez nią leki, czas osiągania przez dziecko kolejnych kamieni milowych. Wadliwa diagnostyka się zdarza i stanowi to błąd lekarza.

Badanie fizykalne w zależności od wieku dziecka może obejmować ocenę:

• motoryki dużej (obroty, podpór na przedramionach, pełzanie, leżenie tyłem-siad, siadanie, klękanie, siadanie-stanie, stanie, bieganie, podskoki),
• chodu (jakość, długość, ułożenie stóp, rytm, prędkość, szerokość rozstawienia stóp),
• siły mięśniowej,
• zakresu ruchu,
• napięcia mięśniowego,
• odruchów ścięgnistych,
• koordynacji i równowagi,
• wzroku, słuchu,
• czucia głębokiego i powierzchniowego.

Konieczne może być również wykonanie specjalistycznych badań obrazowych (zdjęcie rentgenowskie, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, ultrasonografia). Zaniechanie badań stanowi błąd lekarza

Niemowlęta w wieku od 3 do 6 miesięcy z MPD: nie będą kontrolowały głowy w trakcie trzymania na rękach, ich napięcie mięśniowe będzie zwiększone lub zmniejszone, a kończyny dolne skrzyżują się w trakcie podnoszenia dziecka do góry. Dzieci powyżej 6 miesiąca życia z mpd mogą natomiast: nie obracać się; nie składać dłoni razem, mieć trudności w sięganiu rękami do ust. Rodzice powinni także zwrócić uwagę na: odpychanie się przez niemowlę jedną ręką i nogą, brak symetrii podczas pełzania i raczkowania, brak prawidłowego czworakowania, przemieszczanie się na pośladkach u dzieci powyżej 10 miesiąca życia.

Przykłady badań mogących wykluczać istnienie mpd z przyczyn błędów okołoporodowych:

• badania laboratoryjne w kierunku toksoplazmozy, różyczki, cytomegalii i innych chorób zakaźnych;
• stężenie poziomu bilirubiny: znacznie nasilona żółtaczka, choroba hemolityczna;
• USG, rezonans magnetyczny – MPD z powodu nieprawidłowego rozwoju mózgu, ośrodkowego układu mózgowego, wad wrodzonych;
• ocena przepływów (Doppler) w naczyniach łożyskowo-płodowych;
• podczas ciąży w celu rozpoznania zwiększonego ryzyka niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu wykonanie: oceny biometrii płodu, testu Menninga, przepływów naczyniowych, badania KTG (kardiotokograficzne);
• badanie gazometryczne krwi w kierunku kwasicy metabolicznej w przebiegu niewyrównanej cukrzycy u ciężarnej;
• pobranie posiewów bakteriologicznych z kanału szyjki macicy, CRP (białko C-reaktywne), leukocyty w celu diagnostyki zakażenia wewnątrzmacicznego.

W tych przypadkach prawdopodobnie trudno będzie wykazać błąd lekarza lub inny rodzaj błędu przy porodzie.

Przykłady badań mogących wykazać istnienie mpd z przyczyn błędów okołoporodowych:

• KTG podczas porodu:
  • bradykardia płodu: tętno płodu wynosi poniżej 110 uderzeń na minutę, przez co najmniej 3 minuty – MPD z niedotlenienia;
  • oscylacja milcząca, zapis sinusoidalny – wysokie ryzyko kwasicy i niedotlenienia, wskazanie do zakończenia porodu;
  • osłabione ruchy dziecka i nieprawidłowy zapis KTG: wystąpienie wewnątrzmacicznej zamartwicy płodu – MPD wynikające z jego niedotlenienia;
  • nawracające deceleracje zmienne – związane z uciskiem pępowiny, narastającą kwasicą;
  • późne deceleracje – przewlekła niewydolność maciczno-łożyskowa;
  • tachykardia: czynność serca płodu powyżej 160, przez co najmniej 10 minut – spowodowana może być zakażeniem, podanymi lekami, chorobami ciężarnej;
• badanie USG, rezonans magnetyczny;
• ocena równowagi kwasowo-zasadowej i stężenia mleczanów we krwi pobranej z pępowiny po porodzie – metoda diagnostyczna oceniająca stan urodzeniowy noworodka.

W tych przypadkach błąd lekarza polegać może na zaniechaniu rozwiązania ciąży w trybie natychmiastowym lub też błąd lekarza polegać może na zaniechaniu diagnostyki po porodzie.

Jak wygląda leczenie, opieka nad chorym i rehabilitacja dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym?

Powstałych uszkodzeń w mózgu w życiu płodowym, okresie okołoporodowym czy poporodowym nie da się wyleczyć. Błąd lekarza jeśli był przyczyną MPD skutkuje na całym dalszym życiu dziecka i rodziny. Opieka nad chorym dzieckiem koncentruje się więc na złagodzeniu objawów towarzyszących MPD, stymulacji jego rozwoju i rehabilitacji. W gronie specjalistów zajmujących się dzieckiem nie może zabraknąć: pediatry, logopedy, fizjoterapeuty, ortopedy, pedagoga czy psychologa. Brak profesjonalnej opieki może przyczynić się do gorszego funkcjonowania i zmniejszenia jakości życia dziecka. Leczenie objawów towarzyszących np. padaczki może być prowadzone przy użyciu farmokaterapii. W tych zakresach również może pojawić się błąd lekarza.

Określenie postaci i stopnia nasilenia mózgowego porażenia dziecięcego jest niezbędne do zaplanowania dalszego postępowania. Nie można bowiem oczekiwać od dziecka, które ma czterokończynowe mózgowe porażenie dziecięce uzyskania pełnej sprawności ruchowej i samodzielności.

Metodami wykorzystywanymi w pracy z dziećmi z mózgowym porażeniem dziecięcym są:

• metoda NDT-Bobath;
• metoda Vojty;
• metody z udziałem zwierząt (dogoterapia – psy, hipoterapia – konie);
• metody z wykorzystaniem wody;
• metoda Peto;
• metoda integracji sensorycznej;
• i wiele innych.

Skupiają się one na m.in. na stymulacji układu nerwowego dziecka w celu: normalizacji napięcia mięśniowego, redukcji nieprawidłowych wzorców postawy ciała i zapobieganiu deformacjom układu kostnego, nauce prawidłowego mówienia, rozwoju emocjonalnego, przygotowanie do samodzielnego funkcjonowania. Niewłaściwe postępowanie w tym zakresie również może stanowić błąd lekarza.

Mózgowe porażenie dziecięce jako błąd lekarza (błąd medyczny)

• zaniedbania, błędy medyczne w okresie prenatalnym mogą wynikać z:
  • braku przeprowadzenia badań laboratoryjnych w kierunku chorób zakaźnych matki,
  • nieleczonych i nieustabilizowanych chorób przewlekłych matki,
  • braku profilaktyki wystąpienia konfliktu serologicznego;
  • braku rozpoznania, leczenia choroby hemolitycznej;
  • braku rozpoznania i leczenia zakażenia wewnątrzmacicznego;
  • braku przeprowadzenia lub nieprawidłowego wykonania badania USG, KTG;
  • braku rozpoznania zespołu transfuzji krwi matczyno – płodowej;
  • braku rozpoznania zespołu transfuzji krwi płodowo – płodowej w ciąży bliźniaczej;
  • niewykonania cięcia cesarskiego, z powodu przewlekłego niedotlenienia płodu;
  • niewykonania cięcia cesarskiego, z powodu przedłużającego się obniżenia czynności serca dziecka;
  • niewykonanie cięcia cesarskiego, z powodu nieprawidłowego zapisu KTG.

• zaniedbania, błędy medyczne w tym także błąd lekarza w okresie porodu mogą wynikać z:

• • nieprzeprowadzania badania KTG;
  • nieprawidłowej interpretacji badania KTG, oceny czynności serca płodu;
  • porodów drogami natury, pomimo wskazań do cięcia cesarskiego – nieprawidłowy zapisu KTG, braku postępu porodu;
  • nieprawidłowego użycie kleszczy, próżnociągu podczas porodu drogami natury;
  • przedwczesnego ukończenie ciąży bez wskazań medycznych;
  • nieprawidłowego podania leków rodzącej kobiecie, powodujących bradykardię i niedotlenienie płodu;
  • braku rozpoznania przedwczesnego odklejenia się łożyska powodującego niedotlenienie płodu;
  • braku rozpoznania, leczenia nasilonej żółtaczki okresu noworodkowego;
  • nieprawidłowo prowadzonej resuscytacji noworodka, powodujące długotrwałe jego niedotlenienie;
  • braku oceny czynności serca płodu po każdym skurczu mięśnia macicy, jeżeli jest to możliwe, pomiar powinien trwać co najmniej 1 minutę.

• zaniedbania, błędy medyczne oraz błąd lekarza po porodzie mogą dotyczyć:
  • braku rozpoznania i prawidłowego leczenia zakażenia opon mózgowych;
  • nieprawidłowo przeprowadzonej resuscytacji noworodka;
  • nieprawidłowego leczenia i opieki nad wcześniakiem na oddziale intensywnej terapii noworodka;
  • braku rozpoznania, leczenia nasilonej żółtaczki okresu noworodkowego,
  • braku rozpoznania, leczenia napadów padaczkowych.

Mózgowe porażenie dziecięce wysokość odszkodowania

Wysokość odszkodowania za mózgowe porażenie dziecięce (MPD) zasądzane jest w rekordowych kwotach. Błąd lekarza (nie tylko występujący jako błąd przy porodzie) ma więc również znaczenie dla placówek medycznych od których zasądzane są odszkodowania za błąd okołoporodowy. Wynika to z faktu, że błąd medyczny (błąd okołoporodowy) powoduje krzywdę człowieka na samym początku jego życia i pozbawia go szansy niezakłóconego funkcjonowania w społeczeństwie. Krzywda spowodowana przez błąd okołoporodowy jest nieporównywalna z krzywdą osób np. dorosłych u schyłku życia. Dziecko z MPD ma ograniczone możliwości (lub nie ma ich wcale) rozwoju i brania czynnego udziału w życiu rodzinnym i społecznym. Te okoliczności powodują, że wysokość zadośćuczynień za błąd okołoporodowy przebija wcześniej ustanowione rekordy zasądzane za błąd przy porodzie. Ponadto dzieci, które dotknięte są skutkami MPD z uwagi na błąd okołoporodowy, otrzymują renty w wysokościach pozwalających na godne funkcjonowanie. Świadczenia z ZUS są niewystarczającym zabezpieczeniem potrzeb bytowych osoby pokrzywdzonej przez błąd lekarza lub inny błąd przy porodzie. Z tego powodu wypłata rent cywilnych na rzecz dzieci dotkniętych skutkami MPD jest znaczącym uzupełnieniem dochodów miesięcznych i pozwala pokrywać potrzeby dzieci w zakresie zwiększonych potrzeb wynikających ze skutków błędu okołoporodowego. W dorosłym życiu osoby z mózgowym porażeniem dziecięcym mogą otrzymać renty z tytułu utraty widoków powodzenia na przyszłość, spowodowanej przez błąd przy porodzie. Kwoty te stanowią więc rekompensatę z tytułu utraty możliwości uzyskiwania zarobków na odpowiednio wysokim poziomie. Z tego powodu jeśli pojawi się mózgowe porażenie dziecięce, to należy sprawdzić jego źródło i odpowiedzieć sobie na pytanie, czy MPD może mieć związek z błędem medycznym (błędem lekarza) czy też stanowi dziecięce przyczyny. Pomagamy analizować przyczyny MPD i dochodzić z tego tytułu roszczeń.

Bibliografia:

• Ingram TT. A study of cerebral palsy in the childhood population of Edinburgh. Arch Dis Child. 1955 Apr;30(150):85–98.
• Sadowska M, Sarecka-Hujar B, Kopyta I. (2020). Cerebral Palsy: Current Opinions on Definition, Epidemiology, Risk Factors, Classification and Treatment Options. Neuropsychiatric disease and treatment, 16, 1505–1518.