Sekcja zwłok-wykazanie błędu medycznego

Dlaczego sekcja zwłok jest tak ważna w procesie sądowym o odszkodowanie.

Sekcja zwłok ułatwia ustalenie przyczyn śmierci pacjenta. Ważne jednak aby sekcja zwłok była przeprowadzona w sposób wnikliwy. Materiał zł z sekcji powinien być zabezpieczony jako dowód w sprawie. Zabezpieczenia dokonuje się w formie opisowej (protokół i opinia), a tkanki zatapia się w bloczkach parafinowych. Poprawnie zabezpieczony materiał z sekcji zwłok staje się niepodważalnym dowodem w każdym dalszym postępowaniu.

Jak prawidłowo przeprowadzić postępowania w zakresie sekcji zwłok.

Wbrew pozorom nie jest to zadanie łatwe. Często domagając się przeprowadzenia sekcji, osoby pokrzywdzone popełniają błędy. Pierwszym błędem jest żądanie wykonania sekcji w szpitalu, w którym leczony był pacjent. Sekcja zwłok wykonywana w ten sposób może być wykonana niewłaściwie z zatarciem cennych informacji. Sekcje zwłok wykonuje się tylko raz, dlatego tak ważne jest wykonanie jej przez lekarza bezstronnego.

Siłą rzeczy nie można uznać szpitala w którym nastąpiła śmierć, za podmiot bezstronny.

Aby przeprowadzić wnikliwie postępowanie w zakresie badania zwłok, należy więc unikać przeprowadzania sekcji w placówce, w której pacjent zmarł. Jak to zrobić opisuję poniżej.

Należy pamiętać, że w trakcie wykonywania sekcji przez sam szpital, osoba pokrzywdzona nie ma żadnych praw. Może jedynie domagać się wykonania samej sekcji zwłok.

Niekiedy sekcja musi być wykonana. Zwłoki bowiem podlegają obligatoryjnemu badaniu w ściśle oznaczonych przez prawo sytuacjach. Takim jednym z przykładów, gdy wykonuje się obligatoryjnie sekcje, jest podejrzenie, że śmierć nastąpiła w wyniku przestępstwa, w tym przypadku np. wadliwego leczenia.

W większości jednak przypadków sekcja nie jest wykonywana obligatoryjnie. Często rodziny zmarłego pacjenta domagają się ustalenia konkretnej przyczyny zgonu.

Prawidłowo przeprowadzone badanie i ustalenie przyczyn zgonu wymaga wszczęcia postępowania przez prokuratora. To stanowi gwarancję bezstronności lekarza wykonującego sekcje. W takim postępowaniu osoba pokrzywdzona ma szereg zagwarantowanych praw, pozwalających ustalić przyczynę zgonu.

Jak zapewnić bezstronność lekarza wykonującego badanie zwłok.

Na to pytanie odpowiedź jest prosta. Należy unikać badania w placówce, w której doszło do zgonu. Nie powinniśmy wyrażać zgody na ustalanie przyczyn śmierci w placówce, w której pacjent zmarł. Jeśli mamy podejrzenie co do prawidłowości postępowania lekarza, powinniśmy sporządzić zawiadomienie o możliwości popełnienia przestępstwa. Oczywiście takie zawiadomienie można złożyć, jeśli istnieją przesłanki wskazujące na błędy. Do zawiadomienia składa się wniosek o zabezpieczenie. W takim przypadku prokurator wydaje postanowienie o przeprowadzeniu sekcji.

Dobrze w takim przypadku jest domagać się przeprowadzenia sekcji w zakładzie medycyny sądowej, czyli poza szpitalem. Tylko w ten sposób można wyłączyć udział lekarzy ze szpitala, w którym nastąpił zgon.

Prokurator wydaje postanowienie, w którym zwraca się do biegłego, o udzielenie opinii, zakreślając jednocześnie zakres czynności. Prokurator zleca przeprowadzenie oględzin zewnętrznych i otwarcia zwłok celem wypowiedzenia się odnośnie bezpośredniej przyczyny zgonu. Właściwą praktyką jest doprecyzowanie zakresu tak ogólnie sformułowanego wniosku i postawienie kilku dodatkowych pytań. Np. w sprawie o śmierć noworodka w łonie matki stawiane jest pytanie, czy był to noworodek dojrzały, donoszony i zdolny do życia pozałonowego. Dodatkowo stawia się pytanie, jaka była przyczyna wewnętrznego obumarcia płodu. W przypadku osób dorosłych pytanie muszą być sformułowane inaczej. W przypadku wszystkich osób należy zlecić badanie DNA, w celu identyfikacji pacjenta, a niekiedy wykazania przyczyn jego śmierci. Zleca się również pobranie materiału do badań histopatologicznych. Często wskazuje się miejsca np. z mózgu, płuc, serca, wątroby, trzustki, nerek, tarczycy. Katalog nie jest zamknięty, prokurator może wskazać różne organy do badania.

pokrzywdzona składając wniosek powinna precyzyjnie określić sposób prowadzenia sekcji zwłok, bo ma to kluczowe znaczenie dla ustalania wystąpienia błędu lekarzy. Opieranie się wyłącznie na inicjatywie prokuratora może nie doprowadzić do wyjaśnienia przyczyn zgonu. Niekiedy prokurator zleca wyłącznie wykonanie sekcji, bez badań niezbędnych (np. histopatologicznych).

Sekcja zwłok, przebieg badania.

Z badania zmierzającego do ustalenia przyczyny zgonu sporządza się protokół sądowo-lekarski sekcji zwłok. Ten protokół to pierwszy dokument w sprawie związanej z badaniem przyczyn śmierci wykonywanym przez lekarzy zakładu medycyny sądowej. W protokole opisuje się czynności z oględzin zewnętrznych i oględzin wewnętrznych, zgodnie z zakresem postanowienia prokuratora zlecającego przeprowadzenie sekcji. Bada się więc np. głowę, szyję, klatkę piersiową i jamę brzuszną i starannie w pkt opisuje się spostrzeżenia. Ponadto opisuje się dodatkowe czynności przy sekcji takie jak:

• pobranie wycinków z narządów wewnętrznych do badań histopatologicznych,
• pobranie do badań krwi, moczu ii ciała szklistego na zawartość alkoholu,
• pobranie materiału do ewentualnych badań toksykologicznych (mózg, płuca, nerka, żołądek, wątroba, jelito grube, jelito cienkie, krew),
• pobranie materiału do badań DNA (krew i tkanki miękkie).

Protokół kończy się podsumowaniem, które jest opinią. Opinia uzupełniona jest o opinie jednostkowe z badań pobranego materiału opisanego powyżej.

Na tej podstawie próbuje się ustalić przyczynę śmierci. Przyczyna śmierci nie zawsze jest łatwa do ustalenia, bowiem często powstaje problem, które zmiany są wynikiem zmian pośmiertnych, a które wystąpiły wcześniej, prowadząc do śmierci.

Jako przykład podam sformułowanie, jakie znalazło się we wnioskach z oględzin (opinii).

„Serce- przekrwienia bierne i drobne wybroczyny krwawe w obrębie mięśnia sercowego i nasierdzia. Budowa mikroskopowa mięśnia zasadniczo prawidłowa. W jednym z wycinków widoczna gdzieniegdzie wzmożona kwasochłonność cytoplazmy kardiomiocytów w warstwie podwsierdziowej (mięśni beleczkowatych), co może odpowiadać wczesnej martwicy skrzepowej (rozpoznanie niepewne ze względu na brak odczynu zapalnego i możliwe zmiany pośmiertne)”.

Z powyższego opisu nie wynika więc, czy zmiana miała charakter patologiczny, czy też wynikała z procesów pośmiertnych. Nie wiadomo więc, czy opisana zmiana wynikała np. z błędu lekarza, który doprowadził do zgonu, czy też wynikała ze zmiany pośmiertnej.

Aby wykluczyć niejednoznaczności, należy już na etapie podejmowania decyzji o sekcji zwłok zaangażować profesjonalnego pełnomocnika w celu sformułowania wniosku do prokuratora i sporządzenia pytań do biegłych.

Jeśli masz pytania, zadzwoń do mojej kancelarii.

Wyniki sekcji zwłok-ustalenie przyczyny śmierci.

Wynik sekcji zwłok oraz protokoły z badań jednostkowych pozwalają (chociaż nie zawsze) ustalić rzeczywisty przyczynę śmierci.

Należy zadać sobie pytanie, czym zatem jest wpis w dokumentacji szpitala zawierający informację dotyczącą wskazania przyczyny śmierci. NZK (nagłe zatrzymanie krążenia) wpisywane do dokumentacji medycznej szpitala jest wyłącznie skutkiem śmierci osoby, a nie przyczyną jej śmierci. Epikryza nie wyjaśnia więc powodu śmierci osoby. Ta informacja nie mówi nic. Gdyby nie przeprowadzać badania sekcyjnego to ustalenie przyczyny śmierci odbywa się za pomocą wnioskowań logicznych. Np. jeśli nastąpiła w szpitalu śmierć, co potwierdza wystąpienie NZK, to należy poszukiwać przyczyny poprzedzającej, co ustalamy na podstawie informacji np. o wystąpieniu sepsy. Wtedy zadajemy sobie pytanie, co doprowadziło do sepsy i czy można było przeciwdziałać powstaniu sepsy.

A co by było, gdyby sepsa nie była wykazana w dokumentacji medycznej? Wtedy jedyną możliwością byłoby wykazanie takiej przyczyny w badaniu sekcyjnym.

Możliwa jest też sytuacja, w której dokumentacja medyczna wymienia NZK i sepsę. Wtedy oczywiście można postawić zarzut wadliwego leczenia sepsy, ale nie wiemy, co ją wywołało, a mogło to być np. uszkodzenie nerek, które można co prawda oceniać na podstawie badań (np. eGFR, kreatynina), ale ma to swoje ograniczenia dowodowe. Tymczasem sekcja zwłok wykazać może niepodważalny fakt uszkodzenia nerek, co ułatwia dochodzenie roszczeń.

Sekcja zwłok jest również przydatna do ustalenia wadliwie przeprowadzonych operacji. Zgon spowodowany nieudaną operacją ciężko wyjaśnić bez wykonania badania sekcyjnego.

Decyzja o podjęciu sekcji.

Należy ją podjąć jak najszybciej. Najlepiej tego samego dnia, kiedy wystąpił zgon w szpitalu. Wtedy można uruchomić procedury. Zdarza się, że szpital sam chce przeprowadzić sekcję. Tu zapalić się powinna czerwona lampka. Jeśli zaistnieje taka sytuacja, to należy rozważyć wniesienie sprzeciwu, a jednocześnie szybko wystąpić do prokuratora o wydanie postanowienia.

Szpital przeprowadzając sekcję, prawdopodobnie poprzestanie na oględzinach i nie pobierze żadnych tkanek do badań. Praktyka wskazuje, że za taką decyzją stać może chęć ukrycia niewygodnej prawdy. Z tego względu należy dążyć do zatrzymania wykonania sekcji w szpitalu i wnioskować o powołanie zakładu medycyny sądowej działającego w ramach innej placówki medycznej. W jaki sposób? Już to opisałem poprzez prokuratora.

Udział profesjonalnego pełnomocnika w postępowaniu.

Należy rozważyć taki udział. Jak wynika z opisu procedury formułowania pytań do biegłych, nie jest to proste zadanie. Pytania muszą być przemyślane i ostatecznie to, co prokurator zawrze w postanowieniu o powołaniu biegłego, może nie odpowiadać potrzebom postępowania. Z tego powodu udział pełnomocnika profesjonalnego jest konieczny, jeśli oczywiście taki pełnomocnik wie, o co pytać.

Opinia zawarta w protokole z sekcji a inne opinie.

Opinia zawarta w protokole z badania sekcyjnego jest pierwszą opinią w sprawie. Uzupełniają ją opinie jednostkowe. Całość obrazu wynikającego z opinii pozwala wskazać przyczynę śmierci. W postępowaniu wyjaśniającym istnienie błędu medycznego, konieczne są również zlecenia innych opinii. Odnoszą się one do wskazania błędów medycznych. Te opinie nie są opiniami sądowo-lekarskimi z sekcji zwłok, lecz opiniami odnoszącymi się do wykazania zawinionych błędów w postępowaniu lekarzy lub personelu medycznego. W takim przypadku biegli określają, na czym polegał błąd w samym leczeniu.

Zdarza się i tak, że w przypadku gdy brakuje opinii z sekcji zwłok, biegli na podstawie dokumentacji wypowiadają się, co było przyczyną śmierci i nijako zastępują protokół sądowo-lekarski sekcji zwłok.

W tym zakresie takie opinie mogą więc zastąpić badania sekcyjne, ale często biegli stwierdzają, że nie wiedzą, jaka była przyczyna śmierci. Z tego powodu lepiej jest jednak uruchomić procedurę przeprowadzenia sekcji zwłok, aby nie utrudnić sobie dochodzenia roszczeń i ukarania sprawcy.

 

Medycyna estetyczna czy zabieg operacji plastycznej?

Zabiegi operacyjne polegające na korekcie wyglądu ciała pacjenta mogą być wykonane w celach estetycznych albo zdrowotnych. Zabiegami operacyjnymi zdrowotnymi zajmę się w innym wpisie. Zabiegi wykonywane w celach estetycznych mogą być wykonywane jako zabiegi chirurgii plastycznej lub też są to zabiegi medycyny estetycznej. Granica pomiędzy tymi zabiegami jest taka, że przy zabiegach chirurgii plastycznej lekarz chirurg plastyk dokonuje naruszenia ciągłości powłok skórnych pacjenta, w celu korekty wyglądu jego ciała. W przypadku medycyny estetycznej wykonuje się zabiegi o nieinwazyjnym charakterze lub zabiegi małoinwazyjne. Medycyna estetyczna obejmuje także ordynację leków i suplementów, co również niesie za sobą ryzyko dla pacjenta, ale wymaga omówienia w zupełnie innym miejscu.

Medycyna estetyczna zajmuje się zapewnieniem komfortu codziennego życia ludzi zdrowych. Zabiegi medycyny estetycznej zorientowane są na zapobieganiu starzenia się skóry, ewentualnie obejmują działania w celu odtworzenia stanu sprzed procesu starzenia. Celem medycyny estetycznej jest więc działanie zmierzające do poprawy fizycznej atrakcyjności pacjenta. Dalsza część wpisu dotyczyć będzie zabiegów medycyny estetycznej i odpowiedzialności lekarzy za skutki związane z uszkodzeniem ciała pacjenta.

Nieudany zabieg medycyny estetycznej — przykłady błędów lekarza

Na wstępie wymienić należy przykłady zabiegów medycyny estetycznej wykonywanych przez lekarzy. Ta informacja jest istotna dla pacjentów, bowiem zabiegi z zakresu medycyny estetycznej (w bardzo wąskim zakresie) wykonywać mogą osoby niebędące lekarzami (np. kosmetyczka). Do najczęściej wykonywanych zabiegów medycyny estetycznej przez lekarzy należą:

• wypełnianie zmarszczek botoksem,
• regeneracja skóry z wykorzystaniem osocza gogatopłytkowego,
• nici liftingujące,
• mezoterapia,
• powiększanie ust kwasem hialuronowym,
• ultraformer,
• lipoliza iniekcyjna,
• surgi Wire,
• laserowe usuwanie blizn,

Do zabiegów medycyny estetycznej nie zaliczałbym liposukcji, blefaroplastyki. Są to bowiem zabiegi mocno ingerujące w tkankę pacjenta. Zabiegi te opiszę we wpisie dotyczącym chirurgii plastycznej.

Omawiając ryzyka i odpowiedzialność lekarzy związaną z medycyną estetyczną posłużę się znanym przykładem powiększania piersi. To dobry przykład z uwagi na pewną analogię do zabiegów, polegających na wstrzykiwaniu „czegoś” do ciała. To „coś”, zazwyczaj nie jest neutralne dla zdrowia i może mieć skutki bardzo odległe.

Do niedawna w ramach medycyny estetycznej stosowano zabiegi powiększania piersi preparatem Aquaffiling. Przyniosły one wiele szkód pacjentkom i szkody te ujawniają się również obecnie. W Polsce prowadzi się setki postępowań karnych i spraw cywilnych w tym zakresie, bowiem nastąpiło pokrzywdzenie wielu tysięcy kobiet.

Preparat Aquaffiling przedstawiany był jako bezpieczna alternatywa dla zwykłych zabiegów powiększania piersi. Przedstawiano go bowiem jako preparat wchłaniający się po 5 latach, tymczasem nie było na to szans. Preparat okazał się trucizną. Preparat migrował po całym ciele i uszkadzał tkanki.

Sprawcą problemu był jeden ze składników, jakim był poliakrylamid, który się nie wchłaniał.

Wiedziano o tym od lat 90-tych ubiegłego stulecia. Składnik ten nie tylko się nie rozpuszcza, ale integruje się tkaną własną w taki sposób, że nie da się go odseparować.

Usunięcie preparatu wiąże się z bolesnymi operacjami usuwania preparatu.

Usuwanie preparatu prowadziło do deformacji piersi i ciężkich uszkodzeń ciała.

W Polsce tym preparatem wykonano tysiące zabiegów i można o tym przeczytać na forach internetowych. W tym kontekście warto się zastanowić, kto ponosi odpowiedzialność za uszkodzenia ciała, do jakich doszło.

Jeśli również u Ciebie wystąpiło powikłanie po wstrzyknięciu jakiegoś preparatu i chcesz ustalić, czy był to błąd, zadzwoń do naszej kancelarii.

Błąd medyczny w medycynie estetycznej — co zrobić?

Obarczanie lekarzy odpowiedzialnością za wstrzykiwane preparaty, jeśli zostały dopuszczone do obrotu i zarejestrowane w Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, wydaje się trudne, a w przypadku Aquaffiling, wręcz niemożliwe. Dzieje się tak dlatego, że aby taka odpowiedzialność powstała, należałoby udowodnić winę lekarzowi. Lekarz musiałby wiedzieć lub przy dołożeniu staranności powinien wiedzieć, że preparat wstrzykiwany ma właściwości szkodliwe. Rzadko który lekarz zdecydowałby się na taki zabieg mając tego świadomość, ale zdarzały się też wyjątki.

Można rozważyć również odpowiedzialność dystrybutorów tego preparatu. W przypadku jednak odpowiedzialności dystrybutorów preparatu trzeba zauważyć, że tych dystrybutorów nie ma już na rynku. Odpowiedzialność producenta (zdaje się była to firma turecka), jest praktycznie nie do zrealizowania. Od kogo zatem uzyskać odszkodowanie? Odpowiedź wydaje się dość prosta. Jeśli chcesz się dowiedzieć, wystarczy zadzwonić do kancelarii.

Wskazany przykład z preparatem Aquaffiling jest dobrym przykładem tego, co może się stać, w sytuacji, jeśli pozwolimy sobie wstrzykiwać w ciało substancje obce. Jednakże komplikacje mogą również pojawić się w sytuacji lipotransferu, wykonywanego w celu modelowania sylwetki.

Najczęściej odpowiedzialność lekarza wynikać będzie nie z samego faktu wstrzyknięcia preparatu, lecz z nieumiejętnego posłużenia się techniką zabiegową podczas takiego wstrzyknięcia (np. uszkodzenie nerwu). Większą gwarancję poprawności wykonania zabiegu tego typu daje lekarz specjalista z dziedziny medycyny estetycznej, znający właściwości skóry i anatomię miejsca, gdzie wprowadzany jest preparat.

Mniejsze prawdopodobieństwo wykonania poprawnie takiej operacji występuje, gdy wykonuje zabieg lekarz, który nie przeszedł szkoleń i kursów (krzywa uczenia to lata praktyki). Zdarzało się, że np. zabiegi ostrzykiwania botoksem, wykonywali również dentyści, a nawet studenci medycyny.

Nieudany zabieg medycyny estetycznej — możliwości prawnego dochodzenia roszczeń

W przypadku podejrzenia wystąpienia błędu medycznego należy zastanowić się, czy wystąpił błąd medyczny, czy też wystąpił krótkotrwały niekorzystny efekt wizualny po wykonanym zabiegu. Często pacjenci wpadają w panikę, obserwując niezamierzone efekty zabiegu medycyny estetycznej. Tymczasem opuchlizna jest rzeczą normalną. Jeśli jednak wygląd nie ulega poprawie po kilku tygodniach, to można podejrzewać, że został popełniony błąd medyczny albo wystąpiło powikłanie.

Jakie roszczenia przysługują pacjentom w sytuacji popełnienia błędu medycznego? Po pierwsze pacjenci mają prawo do operacji naprawczej. Nie zawsze taka operacja naprawcza możliwa jest do wykonania w drodze zabiegu estetycznego. Często dochodzi do uszkodzenia ciała, a to wymaga już przeprowadzenia operacji plastycznej.

Jeśli w ramach reklamacji lekarz dokona poprawki po zabiegu medycyny estetycznej, ale bez konieczności wykonania operacji plastycznej, to pacjent będzie usatysfakcjonowany i na tym kończy się sprawa.

Jeśli jednak w wyniku zabiegu medycyny estetycznej doszło do uszkodzenia ciała, wymagającego przeprowadzenia operacji plastycznej to powstaje roszczenie związane z uszkodzeniem ciała spowodowane zabiegiem operacyjnym plastycznym, do którego by nie doszło, gdyby zabieg medycyny estetycznej został prawidłowo wykonany. Tu można znowu przywołać przykład preparatu Aquaffiling. W celu jego usunięcia należy bowiem przeprowadzić operację naprawczą. Często dochodzi do sytuacji, w której należy wykonać kilka zabiegów operacyjnych. Za wszystkie te operacje czyszczące odpowiada lekarz, któremu można przypisać winę za wstrzyknięcie preparatu Aquaffiling. Ilość zabiegów skutkuje wysokością zadośćuczynienia, ponieważ tyle wystąpi krzywd ile zabiegów.

Na koniec po usunięciu skutków, jakie powstały po zabiegu preparatem Aquaffiling (oczyszczenie), musi być wykonana operacja plastyczna. Taka operacja plastyczna również uznawana jest jako szkoda.

Ile wykonanych operacji plastycznych i operacji naprawczych (np. usuwających preparat Aquaffiling), tyle szkód i należnych pacjentowi zadośćuczynień.

To samo dotyczy przypadków użycia botoksu, lipotransferu i innych wstrzykiwanych preparatów. Oprócz zadośćuczynienia pacjentom przysługuje prawo zwrotu wszystkich kosztów poniesionych w związku z postępowaniem naprawczym oraz oczywiście zwrot ceny samego zabiegu medycyny estetycznej, który okazał się wadliwy. Niekiedy dochodzi do dalszych powikłań. Operacja plastyczna wykonana w ramach naprawienia szkody po zabiegu medycyny estetycznej może prowadzić do powikłania w postaci uszkodzenia ciała.

Dalsze powikłania wynikające z nieudanej operacji naprawczej

Jak już to wykazałem, konsekwencją nieudanego zabiegu medycyny estetycznej może być nieudana operacja plastyczna. Jeśli nieudana operacja plastyczna wynika z błędu lekarza chirurga plastyka, to należy u niego poszukiwać odpowiedzialności za nieudaną operację plastyczną. Co, jeśli nieudana operacja plastyczna wystąpi na skutek powikłania? Za powikłania lekarz chirurg plastyk nie odpowiada. Lekarz chirurg plastyk odpowiada wyłącznie za błędy skutkujące nieudaną operację plastyczną. W tym przypadku odpowiedzialność ponosić będzie sprawca błędu medycznego, powstałego w związku z zabiegiem medycyny estetycznej.

Odpowiedź konkretna na pytanie, kto i za co odpowiada, tak naprawdę wymaga głębszej analizy, a tu zasygnalizowałem jedynie, że odpowiedzialność za błędy medyczne może być bardzo rozbudowana. Jeśli interesuje Cię ten temat zadzwoń do naszej kancelarii.

Odpowiedzialność lekarza, kliniki oraz ubezpieczyciela

Zarówno za błędy skutkujące nieudanymi zabiegami medycyny estetycznej oraz za błędy skutkujące nieudanymi operacjami plastycznymi odpowiedzialność ponosi oczywiście zawsze lekarz. Jednak lekarz często wykonuje swoje obowiązki w ramach placówki medycznej (klinika medycyny estetycznej). Zarówno lekarz jak też klinika są ubezpieczone. Odpowiedzialność kliniki za błędy medyczne lekarza wynika z art. 430 k.c. Odpowiedzialność ubezpieczyciela za nieudane operacje plastyczne i estetyczne wynika z umowy ubezpieczenia.

Planując zabieg operacji plastycznej lub estetycznej, warto poprosić o okazanie przez wszystkie te trzy podmioty polis ubezpieczeniowych. W polisie znajdziemy często szereg wyłączeń odpowiedzialności. Również warto ustalić, czy klinika zatrudnia lekarza, czy tylko wynajmuje mu pomieszczenia. W tym ostatnim przypadku klinika nie będzie ponosiła odpowiedzialności. Na końcu może okazać się, że nie ma kliniki, nie ma ubezpieczyciela, ale jest lekarz, który przeniósł się do Francji i na FB można obserwować jego gładką opaleniznę.

Od kogo dochodzić wówczas odpowiedzialności? Na to pytanie można uzyskać odpowiedzi po skontaktowaniu się z naszą kancelarią.

 

Kwalifikacja do szczepienia-zawiniony błąd lekarza.

W niniejszym wpisie zajmuję się szczepieniami nieobowiązkowymi. Jako przykładu używam szczepionki żywej, w sytuacji istnienia przeciwskazań wskazanych przez producenta szczepionki.

Szczepienia u osób z niedoborami odporności, a taką osobą może być każdy pacjent np. z uwagi na leukopenię, są zazwyczaj dobrze tolerowane przez organizm. Występują co prawda niekiedy niepożądane odczyny poszczepienne (NOP), ale są one typowe dla ogólnej populacji i co do zasady nie stanowią zagrożenia.

Jednakże w przypadku szczepień żywych, a taką szczepionką jest np. szczepionka stamaril, istniejące zaburzenia odporności stanowią bezwzględne przeciwwskazanie do szczepień żywymi drobnoustrojami, zwłaszcza jeśli chodzi o żółtą febrę. Jeśli do takiego zaszczepienia dojdzie to występujące powikłania nie mogą być uznane za NOP, lecz za skutek błędu lekarza.

Podanie więc szczepionki pomimo przeciwskazania do podania szczepionki jest zawinionym błędem lekarza i rodzi odpowiedzialność po stronie lekarza oraz przychodni w której lekarz przyjmuje pacjenta.

Czym jest NOP?

NOP definiowany jest jako niepożądany objaw poszczepienny pozostający w związku czasowym z wykonanym szczepieniem ochronnym. Definicja ta pochodzi z ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi art. 2 pkt 16.

Czym NOP różni się od skutku wadliwie użytej szczepionki?

Na gruncie wskazanej definicji należy rozróżnić sytuację, gdy niepożądany odczyn poszczepienny skutkuje powstaniem choroby (wywołanej przez szczepionkę), od skutku chorobowego, który był co prawda wywołany przez szczepionkę, ale z uwagi na stan zdrowia pacjenta ten efekt był do przewidzenia i stanowił bezwzględne przeciwskazanie do wykonania szczepienia. W tej sytuacji szczepionka nie miała charakteru ochronnego, lecz wręcz przeciwny, musiała prowadzić do pogorszenia stanu zdrowia. W tym drugim przypadku odpowiedzialność spoczywać będzie na lekarzu. Np. w dokumencie Charakterystyka Produktu Leczniczego (CHPL) dotyczącym szczepionki stamaril w pkt. 4.3 wpisano, że obniżona odporność organizmu pacjenta jest przeciwskazaniem do podania leku. Jeśli pomimo tego zastrzeżenia pacjent zostanie zakwalifikowany do leczenia, to za skutki wynikające ze szczepienia odpowie lekarz.

Przeciwskazania do podania szczepionki-błąd lekarza.

Istnieją dokładne wytyczne wskazujące, które stany niedoborów odporności są bezwzględnym przeciwwskazaniem do szczepień żywych, a w których można rozważać takie szczepienia. Ocena dopuszczalności szczepienia w konkretnym przypadku, powinna wynikać z analizy wytycznych. Czy w konkretnej sprawie doszło do zbagatelizowania przeciwskazań to oceniają biegli. Jednak z dużym prawdopodobieństwem można ocenić legalność postępowania lekarza podczas kwalifikacji do zabiegu już na podstawie samej ulotki leku. W przypadku szczepionki stamaril, z całą pewnością można wskazać, że odpowiedzialność lekarza powstanie w sytuacji skutku rozstroju zdrowia czy uszkodzenia ciała, jeśli pacjent miał obniżoną odporność. Udowodnienia będzie jedynie wymagać okoliczność, czy lekarz o takiej obniżonej odporności wiedział lub przy zachowaniu należytej staranności wiedzieć mógł.

Często rozpoznanie błędu lekarza wynikającego z wadliwej kwalifikacji do podania szczepionki wynika wprost z dokumentacji szpitalnej placówki, która udziela pomocy osobie zaszczepionej, u której pojawiły się powikłania. Np. w jednej ze spraw na podstawie wpisu do karty informacyjnej leczenia szpitalnego można było przyjąć, że przeciwskazanie do podania szczepionki istniało. Wpis mówiący o tym, że nastąpiła reakcja organizmu na podanie żywej szczepionki osobie z leukopenią, sugeruje wręcz zarzut nieprawidłowości działania i źródła problemu, a tym samym odpowiedzialność lekarza.

Wyłączenie odpowiedzialności producenta – brak prawa do rekompensaty.

W sytuacji wadliwej kwalifikacji do szczepienia może być wyłączona odpowiedzialność producenta za produkt niebezpieczny z uwagi na treść art. 449¹ par. 3 k.c. Przepis ten stanowi: „Niebezpieczny jest produkt niezapewniający bezpieczeństwa, jakiego można oczekiwać, uwzględniając normalne użycie produktu. O tym, czy produkt jest bezpieczny, czy nie, decydują okoliczności z chwili wprowadzenia go do obrotu, a zwłaszcza sposób zaprezentowania go na rynku oraz podane konsumentowi informacje o właściwościach produktu”. W tym więc przypadku gdy producent powiadomił w dokumencie CHPL, że istniało przeciwskazanie do szczepienia, szczepionka nie powinna być podana. Tym samym producent zwolnił się z odpowiedzialności za produkt niebezpieczny.

Z dokumentacji przekazanej przez przychodnię, gdzie jeden z pacjentów był zaszczepiony, wynikało, że zakwalifikowano go do szczepienia szczepionką stamaril. Kwalifikacji do szczepienia dokonał lekarz. Decyzję o kwalifikacji do szczepienia tego rodzaju powinien podejmować lekarz po przeprowadzeniu badania przesiewowego. Przykład ankiety przesiewowej dostępny jest na stronie:

https://adst.mp.pl/s/szczepienia/kwest_wywiad_szczep_doroslych.pdf

Jak widać, ankieta zawiera sporo informacji. Tymczasem analizowana przeze mnie karta wizyty tego pacjenta, była bardzo skromna, jeśli chodzi o sam wywiad. Klient nie podpisywał żadnej karty przesiewowej ani nawet zgody na szczepienie. Te dwie okoliczności uczyniły szczepienie bezprawnym, bowiem lekarz nie sprawdził, czy istnieją przeciwskazania. W takiej sytuacji za wszystkie skutki wywołane szczepieniem odpowiadać będzie lekarz i ewentualnie przychodnia, w której doszło do szczepienia.

Wprowadzone niedawno przepisy o rekompensatach za szczepienia nie będą dotyczyć przypadków, gdy wystąpi błąd lekarza. Błąd lekarza związany z niewłaściwą kwalifikacją nie stanowi podstawy do wypłaty rekompensaty w ramach funduszu. Skutek negatywny jaki się ujawni po takim szczepieniu nie jest bowiem NOP-em.

Tworząca się praktyka może jednak pójść w innym kierunku.

Zgoda na szczepie nie uchyla odpowiedzialności lekarza za błędną kwalifikację do szczepienia.

Zgoda na szczepienie jest kluczowym dokumentem w procesie szczepienia. Każdy lekarz kwalifikujący do szczepienia powinien taką zgodę odebrać od pacjenta w celu uniknięcia odpowiedzialności. Pacjent, który wyraża zgodę świadomą, przejmuje na siebie ryzyko niepowodzenia czynności medycznej, ale gdy istnieją przeciwskazania do podania szczepionki wskazane przez producenta, pacjent nie przejmie tej odpowiedzialności, ponieważ lekarz powinien uwzględnić wytyczne producenta zawarte w CHPL. Podobnie się dzieje jeśli pacjent nie zostanie uświadomiony o ryzykach wynikających ze szczepienia.

Brak zgody na szczepienie a odpowiedzialność za skutek.

Brak zgody na szczepienie zdejmuje z pacjenta ciężar dowodu, że doszło do błędnej kwalifikacji do szczepienia. W zgodzie na zabieg powinna znaleźć się informacja o możliwych ewentualnych powikłaniach, które pacjent powinien akceptować.

Przed wyrażeniem zgody pacjent ma prawo do uzyskania informacji o dających się przewidzieć następstwach czynności medycznej- w tym przypadku szczepienia [1].

Informacja powinna być zindywidualizowana, dostosowana do danej sytuacji, uzupełniona o szczególne informacje dotyczące danego przypadku, zwłaszcza ryzyka[2].

Zgodnie z głosami doktryny: cyt. „przepis uzależnia skuteczność prawną zgody na świadczenie zdrowotne lub odmowy takiej zgody od wcześniejszej prawidłowej realizacji wobec pacjenta jego ustawowego prawa do informacji o stanie zdrowia. Urzeczywistnienie zasady autonomii pacjenta w procedurze leczenia możliwe jest tylko, jeśli pacjent jest świadomy i rozumie, na co wyraża zgodę lub jakiej terapii się sprzeciwia[3]. W piśmiennictwie zwraca się uwagę, że świadomość (co do potencjalnych skutków, ryzyka) pacjenta oraz jego autonomia stanowią podstawowe przesłanki skuteczności jego decyzji o poddaniu się zabiegowi [4]. Realizacja prawa pacjenta do informacji stanowi warunek prawny (conditio iuris) skuteczności zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego [5]. W wyroku SN z dnia 18 stycznia 2013 IV CSK 431/12 sąd stwierdził, że „Z obowiązkami lekarza dotyczącymi samego procesu leczenia wiąże się integralnie z obowiązkiem udzielenia odpowiedniej informacji. Prawidłowe wypełnienie obowiązku poinformowania jest konieczną przesłanką wyrażenia przez pacjenta prawnie wiążącej zgody na ustalone leczenie (określanej mianem zgody „objaśnionej”, ”poinformowanej” lub „uświadomionej”), a bezskuteczność zgody spowodowana nieudzieleniem właściwej informacji przesądza o bezprawności działania lekarza„.

Prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody pozostaje w ścisłej korelacji z prawem do informacji. Pacjent udziela bowiem świadomej zgody tylko wtedy, gdy jest kompetentny w działaniu, a więc wówczas, gdy otrzymując informację, rozumie ją i działając po namyśle w sposób swobodny i dobrowolny, przyzwala na interwencję medyczną [6].

Jakkolwiek zgodę można domniemywać z uwagi na sam fakt poddania się czynności szczepienia, ale brakuje tu elementu świadomości skutków. To na lekarzu będzie spoczywał ciężar dowodu, że udzielił pełnej informacji o ryzykach i pacjent te ryzyka zaakceptował.

Z uwagi na powyższe, wadliwość zgody na szczepienie skutkuje pozostawieniem ryzyka za wszelkie skutki szczepienia przy lekarzu. Lekarz, który nie zbada pacjenta przed skierowaniem na szczepienie nie udziela pełnej informacji o stanie zdrowia wobec czego pacjent jest nieświadomy ryzyka. Jeśli więc ryzyko się zmaterializuje i pacjent dozna uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, to taki pacjent nabędzie roszczenia w stosunku do lekarza, który zaniedbał ustalenia przesłanek dopuszczalności wykonania szczepienia a w konsekwencji tego zaniedbania nie powiadomił pacjenta o ryzykach.

Jakie roszczenia przysługują pacjentom w sytuacji błędnej kwalifikacji do szczepienia?

Skutkiem wadliwej kwalifikacji do szczepienia może być rozstrój zdrowia skutkującego nawet koniecznością leczenia szpitalnego. Pacjentowi w takim przypadku należne jest zadośćuczynienie, a także wszystkie inne roszczenia, jakie przysługują w przypadku szkód medycznych.

[1] Art. 31 ust. I ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty z dnia 5 grudnia I 996 r. (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 790)

[2] M. Nesterowicz, Prawo pacjenta do informacji medycznych, s. JO. Por. M. Świderska, Zgoda pacjenta, s. 85 i n.; M. Sośniak, Cywilna odpowiedzialność lekarza, 1989, s. 143 i n.; M. Boratyńska, Wolny wybór, s. 148 i n.;

[3] B. Janiszewska, Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego, s. 416

[4] M Safjan, Prawo i medycyna. Ochrona praw jednostki, s. 36

[5] P. Sobolewski, w: M Safjan, L. Bosek (red.), System Prawa Medycznego, t. 1, 2018, s. 373

[6] D. Karkowska Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta Komentarz, Wolters Kluwer SA, Warszawa 2016, s. 321

 

Test PAAP-A

Dla każdej kobiety w ciąży, najważniejsze jest zdrowie dziecka. Obecnie medycyna dostarcza nam wielu narzędzi pozwalających na monitorowanie przebiegu ciąży, aby była ona bezpieczna i możliwie bezproblemowa. Dziedzina badań genetycznych, do których zaliczamy m.in. badania prenatalne w ostatnich latach zyskała szczególnie na znaczeniu. Pozwala ona na wykrycie na wczesnym etapie chorób i nieprawidłowości w rozwoju płodu. Jednym z takich badań jest test PAPP-A. Zapraszamy do zapoznania się z poniższym materiałem, z którego dowiesz się m.in. czym jest test PAPP-A i w jakich sytuacjach warto go wykonać, jak czytać jego wynik oraz co w sytuacji, gdy lekarz niewłaściwie zinterpretuje wynik.

Na czym polega test PAPP-A i kiedy powinniśmy go wykonać?

Test PAPP-A to nieinwazyjny test diagnostyczny z zakresu badań prenatalnych, który opiera się na ocenie poziomu stężenia ciążowego białka osoczowego A, które jest produkowane przez organizm kobiety w trakcie ciąży. To badanie z krwi, często nazywane jest również testem podwójnym, ponieważ z jednej fiolki oznaczany jest poziom białka PAPPA a także wolnej podjednostki beta–hCG.

Lekarz znając stężenie białka PAPP-A może ocenić w sposób ogólny stan zdrowia dziecka i prawidłowość jego rozwoju w łonie matki. Dzięki temu, że wykonanie testu podwójnego odbywa się jeszcze na etapie rozwoju płodu, możliwe jest wczesne wykrycie niepokojących sygnałów, mogących świadczyć o obecności wad wrodzonych u dziecka.

Wykonanie testu podwójnego jakim jest badanie PAPP-A należy koniecznie – według rekomendacji FMF – zaplanować jeszcze w pierwszym trymestrze ciąży, najlepiej pomiędzy 11 a 14 tygodniem. Naruszenie tego obowiązku może skutkować zasądzeniem zadośćuczynienia.

Jak właściwie odczytać wynik badania PAPP-A?

Szczegółowe normy i zalecenia związane z wykonywaniem tego testu określa organizacja FMF, czyli Fetal Medicine Foundiation, która zajmuje się zdrowiem kobiet w ciąży oraz płodów w okresie prenatalnym.

Według FMF wynik badania powinien być wprowadzony do systemu FMF (wprowadza go do systemu lekarz, szpital bądź klinika leczenia niepłodności) gdzie dokonywana jest tzw. ocena ryzyka wystąpienia aberracji chromosomowych (ryzyko wystąpienia wad genetycznych). Mowa tu o tzw. trisomii, czyli występowaniu dodatkowego chromosomu poza przewidzianą parą dwóch chromosomów. Według FMF ryzyko to dotyczy trzech par, które w zależności od wystąpienia określają rodzaj choroby. W parze 21. występowanie dodatkowego chromosomu może świadczyć o chorobie genetycznej płodu – zespole Downa, w przypadku 18. pary chromosomów – chorobie Edwardsa a w przypadku 13. pary chromosomów – o zespole Pataua.

Lekarze wskazują, że stężenie PAPP-A w przypadku występowania wad płodowych ma zazwyczaj poziom niższy od pożądanego. Dodatkowo w przypadku występowania zespołu Downa stężenie wolnej podjednostki beta hCG jest zazwyczaj zwiększone, a w przypadku zespołu Edwardsa i Pataua hCG jest niższe.

Według FMF i lekarzy kobieta w ciąży powinna wykonać badanie USG w pierwszym trymestrze ciąży. Najlepiej by test PAPP-A wykonać na kilka dni przed planowanym badaniem ultrasonograficznym w centrum medycznym. Dzięki temu możliwa będzie interpretacja wyników testu PAPP-A w oparciu o kolejne źródło wiedzy jakim jest USG.

Gdy otrzymano zły wynik testu PAPP- A, wskazujący na zwiększone ryzyko choroby, lekarz najczęściej zaeca wykonanie inwazyjnego (diagnostycznego) badania prenatalnego, np. amniopunkcji lub badań wolnego płodowego DNA.

Kto powinien wykonać test PAPP-A?

Według FMF i lekarzy warto by na test PAPP-A zgłosiła się każda kobieta w ciąży. Obecnie w Polsce refundacją badania objęte są tylko niektóre kobiety. Wskazania do wykonania testu PAPP-A:

• Przyszła mama przekroczyła 35 rok życia,
• Poprzednia ciąża była obarczona wadą genetyczną,
• U przyszłej mamy bądź taty stwierdzono strukturalne aberracje chromosomowe,
• Lekarz w trakcie diagnostyki ocenił wyższe ryzyko urodzenia dziecka z wadą genetyczną oraz
• Wynik USG podczas pierwszego trymestru jest nieprawidłowy. Powodem może być również zły wynik badań biochemicznych.

Kobiety nie spełniające tych kryteriów muszą przygotować się na koszt wykonania testu podwójnego w wysokości około 250 zł.

Warto również pamiętać by badania wykonywać w sprawdzonym centrum medycznym, przychodni czy szpitalu. W jednym z największych miast w Polsce jakim jest Warszawa znajduje się wiele renomowanych placówek oferujących swoim pacjentkom test PAPP-A Warszawa.

Wiele par decydujących się również na założenie rodziny czy borykających się z problemem niepłodności powinno wziąć pod uwagę wykonanie tego badania. Klinika leczenia niepłodności i lekarz prowadzący w szczególności może zlecić dodatkowe badania, które pozwolą monitorować stan zdrowia dziecka, gdy dojdzie do zapłodnienia. Leczenie niepłodności jest jednym ze wskazań do dodatkowych badań.

Pacjentka ma prawo do badań

O ile wskazania do wykonania testu PAPP-A są fakultatywne, a obowiązkowe wyłącznie dla wyżej wskazanych grup, o tyle wykonanie badania USG jest obligatoryjne dla wszystkich kobiet w ciąży. Lekarz prowadzący jest zobowiązany do zlecenia aż trzech badań ultrasonograficznych w trakcie trwania ciąży. Pierwsze badanie powinno odbyć się pomiędzy 11 a 14 tygodniem ciąży (nazywane również USG genetycznym), o którym mowa powyżej. Drugie badanie USG powinno być przeprowadzone w okresie pomiędzy 18 a 23 tygodniem ciąży, określające anatomię płodu i kolejną szansę na wykrycie ewentualnych wad genetycznych a ostatnie, trzecie badanie pomiędzy 28 a 32 tygodniem ciąży pozwalające określić rozwój płodu i jego dokładne położenie. Niewykonanie bądź nienależyte wywiązanie się z tego obowiązku może być poczytywane jako zaniechanie i prowadzić do domagania się odszkodowania od lekarza lub zadośćuczynienia w przypadku uszczerbku na zdrowiu matki lub dziecka.

Odszkodowanie i zadośćuczynienie za błąd diagnostyczny

Błąd diagnostyczny prowadzić może do powstania krzywdy. W niektórych więc przypadkach należne może być odszkodowanie od lekarza lub od osoby odpowiedzialnej za wykonanie badania. Z uwagi na fakt, że ciąże prowadzone są przez lekarzy ginekologów położników, można dochodzić odszkodowania od lekarza lub placówki medycznej zatrudniającej takiego lekarza. Błąd diagnostyczny może powstać także w laboratorium i wtedy dochodzenie zadośćuczynienia lub odszkodowania można skierować przeciwko placówce badanie wykonującej (opisującej wynik).

Odpowiadając na pytanie, czy można dochodzić odszkodowania od lekarza i z jakiego tytułu należy rozróżnić dwa okresy. Datą oddzielającą te okresy jest orzeczenie TK 2021 r. Orzeczenie TK spowodowało uchylenie przepisu dopuszczającego przerywanie ciąży z uwagi na wady letalne. Od chwili uchylenia przepisu zezwalającego na przerywanie ciąży kobiety nie mają prawa do przerywania ciąży z powodu wad letalnych, a tym samym nie mają roszczeń. Wcześniej prawo zezwalało na przerwanie ciąży a tym samym brak poinformowania o wadzie (brak badania) rodził odpowiedzialność po stronie lekarza.

Błąd diagnostyczny lub błąd lekarza faktycznie pozbawiały prawa do przerywania ciąży, co stanowiło czyn bezprawny naruszający dobra osobiste kobiety. W takim przypadku można było dochodzić odszkodowania od lekarza oraz zadośćuczynienia.

Skrajnie odmienne dobro osobiste polegało na ty, że kobieta chciała dziecko urodzić, ale należało dać jej czas na przygotowanie się i oswojenie z myślą, że urodzi się dziecko z wadą. Wadliwie wykonane badanie pozbawiało kobietę takiej możliwości oswojenia się, a co za tym idzie również i w takim przypadku mogło pojawić się odszkodowanie od lekarza lub podmiotu, w którym badanie wykonywano.

Po zmianie przepisu w 2021 r. (chodzi oczywiście o wykreślenie art. 4a ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży), do której to zmiany doszło w 2021 r. w przypadku wad letalnych, kobieta nie może już dochodzić odszkodowania od lekarza z tego powodu, że nie została poinformowana o wadzie, a tym samym została pozbawiona prawa do przerwania ciąży. Takie prawo do przerwania ciąży bowiem jej już przysługuje. Może natomiast dochodzić odszkodowania od lekarza z tytułu naruszenia dóbr osobistych w postaci prawa do oswojenia się z myślą o tym, że dziecko przyjdzie na świat chore.

Ciekawym orzeczeniem zapadłym w sprawie związanej z roszczeniami z tytułu zadośćuczynienia za brak badań prenatalnych, co w konsekwencji doprowadziło do pozbawienia kobiety prawa do przerwania ciąży, jest wyrok Sądu Apelacyjnego w Krakowie. W wyroku tym uznano uprawnienie do przerywania ciąży za dobro osobiste i zasądzono duże zadośćuczynienie. Jak jednak już zaznaczono, to roszczenie może się odnosić do sytuacji błędów diagnostycznych lub lekarskich popełniony w czasie przed wykreśleniem z ustawy art. 4 a ust. 1 pkt 2.

Z faktem pozbawienia kobiety możliwości oswojenia się z wiedzą, o tym, że dziecko urodzi się chore, łączyć się może powstanie u kobiety rozstroju zdrowia psychicznego. Kobieta z chwilą porodu doznaje szoku, a szok będzie tym głębszy im wada poważniejsza i niewykryta wcześniej. W takim przypadku kobieta również może dochodzić zadośćuczynienia za rozstrój zdrowia.

Bezprawność rodząca odpowiedzialność z tytułu zadośćuczynienia za krzywdę wiązać się może nie tylko z błędem diagnostycznym, ale również brakiem zlecenia takiego badania. Takie zachowanie jest bezprawne, jeśli naruszy standard postępowania.

Standard postępowania określony jest w art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943), art. 6, art. 8 oraz art. 9 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz.U. 2020 poz. 849), art. 355 k.c. a także określony jest w postaci obowiązków wynikających z załącznika cz. II zawartego w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej.